Presentación de caso clínico by L.F.T. Inci Torres Tapia.
INTRODUCCIÓN
El vivir con diabetes en la actualidad es algo muy común y en altos índices, lo que no es común y resulta preocupante es vivir con diabetes, pero bien atendida, tener una vida de calidad, en todas sus áreas como la alimentación, lo psicológico, el ejercicio y el medicamento es de suma importancia y resulta que no es común, estas áreas son la base de una pirámide en la cual debe de estar bien estructurada y atendida.
Durante los últimos años los índices de muerte por complicaciones de diabetes han incrementado bastante, con ello las enfermedades renales y la pérdida de alguna extremidad por amputación, el estilo de vida que llevamos es el reflejo de nuestra salud, muchas de las personas que viven con diabetes tiene la mentalidad de que su vida mejorará a base de medicamentos o remedios alternativos, los cuales no se tiene comprobado que realmente sean efectivos, otros piensan que dejando de comer y entrando en una dieta su problema será menor y no mencionó nutricional me he encontrado con pacientes que llevan una dieta cetogénica y otras que solo son a base de agua y vegetales por que la vecina se lo recomendó, cuando se descuida esta parte nutricional no puede funcionar las otras áreas, los fármacos trabajan a marchas forzadas dando consecuencias como la inmunidad a cierto medicamentos o provocando un efecto adverso, todo esto deja a la persona sin energía, lo cual deriva a no realizar ejercicio a llevar una vida sedentaria completamente, es ahí cuando vienen más complicaciones .
El problema aquí es la falta de información y educación al paciente que vive con diabetes, tanta desinformación lleva a los pacientes hasta a aplicar la insulina de manera incorrecta, en lugares incorrectos, tomar su medicamento en deshoras, tener ayunos largos, caminatas de una hora sin sentido, problemas de estados de ánimo, cuando no se tiene la información correcta cada día se pierde la oportunidad de tener una vida de calidad, al extremo de llegar a atenderse de una forma incorrecta y perder alguna parte del cuerpo.
Al llegar a un punto de descuido y a una zona de confort representa un dino de alerta grave, ya que se cae en la depresión y en decir “para que lo hago si ya no se quitara “, “porque me privo?, de algo me voy a morir “, “ yo si me pongo mi insulina!, de repente se me olvida, pero me la pongo” , el hacer ejercicio hoy si mañana no , un mes otro no o definitivamente pensar con que solo está bien caminar no es suficiente, se debe de tener una rutina marcada adaptada y adecuada a cada persona.
Todos somos diferentes y todos necesitamos atención conforme a las diferentes necesidades, no funciona si hago lo mismo que mi vecina o mi primo.
JUSTIFICACIÓN
Como fisioterapeuta y dentro de la atención que puedo brindarle al paciente es la prescripción del ejercicio terapéutico adaptado a sus necesidades, ¿porque un fisioterapeuta tendría que hacerlo y uno entrenador deportivo o un instructor de gimnasio? Por qué el fisioterapeuta conoce las adecuaciones y variantes de cada aplicación, así como la dosificación a utilizarse y marca un objetivo para cada ejercicio, el propósito del fisioterapeuta es combinar los diferente ejercicios, métodos y técnicas que conoce para que el tratamiento resulte efectivo, se sabe que no todo el paciente que vive con diabetes es igual a otros, por lo cual cada uno debe de someterse a algunas pruebas para determinar lo anterior.
¿ Por qué no tratar a todo el paciente por igual con una prescripción establecida a manera general? Esto no resulta factible ya que, pude ser que lo que funciono con otro paciente con otro no puede funcionar lo ideal al crear un método de ejercicio seria aplicarlo en un sector de una cantidad de personas, de una edad determinada con similitudes y características entre ellos, así el ejercicio resultaría adaptado, pero por población.
El ejercicio forma parte del tratamiento al paciente de manera importante ya que es la vía por la cual el cuerpo trabaja y logra su homeostasis de manera natural, los procesos químicos y metabólicos que se llevan a cabo no se harían con regularidad y de una buena forma si no se hiciera ejercicio.
Como podemos ver la alimentación es la base de todo el tratamiento en un paciente de vive con diabetes, si alguno de estos pilares se descuida es cuando las complicaciones se hacen presentes por ello la importancia de atenderse de una forma multidisciplinaria con profesionales en cada área.
Si una persona no come bien la insulina no tendrá que degradar se almacenará de nueva en los músculos y si esa persona no hace ejercicio porque no cuenta con la energía suficiente, caerá en el sedentarismo y como consecuencia las neuropatías se harán presentes, en otro plano si una persona toma muchos fármacos pero come a deshoras sin una rutina y aparte realiza ejercicio llegara a una hipo glucemia, por otro lado si hace ejercicio y come bien , pero no mantiene sus horarios de administración de medicamentos no serán bien aprovechados, de ello la importancia de cubrir cada uno de los pilares.
CASO CLÍNICO
Con todo lo anterior y con lo aprendido durante el diplomado decidido aplicar un método de tratamiento el cual el punto clave es la prescripción del ejercicio, a continuación, les presente mi caso clínico y los logros que se pudieron llegar a obtener en un plazo de 4 meses.
Dentro de la prescripción del ejercicio que realice fue un set de 10 ejercicios en los cuales se trabajaba cuerpo completo para mayor efectividad.
Se atendió a la paciente 5 veces dentro de esos 4 mese, la primera cita correspondió a la entrega de datos clínicos y valoración.
Paciente femenino de 32 años de edad, con diabetes mellitus tipo 2, con 5 años de evolución, hipertensa, índices glucémicos en control por temporadas, índices glucémicos entre 140 a 200mgdl, principios de neuropatía pie derecho, ocupación terapeuta ocupacional, desde los 7 años practica judo, dejándolo hace 3 años para volverse una persona sedentaria la mayor parte del tiempo, ocasionalmente realiza ejercicios de tipo aeróbico 40 minutos o 30 minutos ya que comienza a sentirse agotada, estatura 1.62 cm, peso 80 kilogramos, uso de metformina y losartan, en ocasiones se olvida de tomarla, su alimentación es regular buena en cantidad y variada en calidad, realiza solo 3 comidas, duerme 6 horas, pasa sentada por lo menos 10 horas durante el día, toma un litro de agua, padre sano, madre con diabetes , hermanos sanos, vive con 5 mascotas, soltera, sin hijos, si otros datos clínicos de relevancia.
El día 6 de febrero se inicia con tratamiento se le pide a la paciente asista a cita con estudios previos, presenta hemoglobina glucosilada de 160 casi un nivel 7 % dentro de los niveles de HbAc1, se le indica que tiene que acude con el nutriólogo antes de acudir a fisioterapia, se le entrega una dieta de 1800 kcal, lleva 6 comidas al día, 3 platos fuertes y 3 colaciones ,se determina horarios su primer alimento es a las 6:30 am, para se le entrega un formato para poder monitorizar sus niveles en diferentes horas del día todos los días, la primera semana se monitorizo diario una vez al día, se iniciará con una toma en ayunas, la segunda después del desayuno, el tercer día será después de la colación antes de la comida, 4 día después de la comida, 5 día después de realizar el ejercicio, 6 día antes de dormir y 7 día a las 3 am .
Dia jueves 9 de febrero se adapta un horario de 4 pm para comenzar a realizar el ejercicio, se combinó ejercicio aeróbico y anaeróbico por tiempos, se comenzó con caminata durante 20 minutos, con un ritmo constante si paradas, para la activación del sistema respiratorio y cardiovascular una caminata ligera sin inclinación en un terreno regular.
Al llegar se encuentra consciente con ritmo cardiaco esperado, sin mareos con un poco de nauseas, se inicia con la calentamiento y preparación del sistema musculoesquelético, movilizaciones activas de cada articulación 10 veces 2 series, se inicia con ejercicios de MS flexo extensión, sin apoyo de algún artículo.
El objetivo inicial es adaptar al paciente a realizar ejercicios y llevar a su cuerpo a un estado de aceptación.
Se trabaja abdomen y espalda de manera sencilla, sobre la pared, posición de lagartija mantenida, para después terminar con ejercicios de coordinación de MI, tijeras, flexoextensión de rodilla y punta talón.
Se le indica que el ejercicio debe de realizarlo después de haber ingerido alimento, que debe dedicarse por lo menos una hora específicamente para la rutina, que al finalizar debe de estirar cada grupo muscular. Esta rutina se indicó durante un mes, este mes adaptativo.
El día lunes 6 de marzo asiste a su segunda cita, al revisar el monitoreo se aprecia que la primera semana tuvo fluctuaciones entre los 120 a 170 , el la primera toma en ayunas que realizó fue de 122, al cuestionar el ejercicio refiere que hubo días en los cuales solo caminaba o realizaba media rutina, 3 días tuvo náuseas, en el monitoreo de aprecio por otra parte que el día antes de hacer ejercicio se mantenía en 140 mgdL después del ejercicio llegó a 135, comenzar que se sintió bien como si nada.
Para la modificación de la rutina se corrobora niveles de glucosa en el momento, 140 ya había ingerido alimentos, se evalúa con una serie de todos los ejercicios anteriores se aprecia mayor condición para soportar la rutina al terminar la primera fase de la rutina sus niveles están en 139, comenta que fue menor falta de aire, control corporal. Avanzado esto y con los parámetros que llevo se realizan modificaciones entre ejercicios se comienza a incluir ejercicios combinados, junto con el uso de polainas del menor peso 250kgs, se prescribe mayores repeticiones que oscilan entre 15 a 20 y series de 3 a 2, se incluyen ejercicios de cambio de niveles como sentadillas de una silla a la bipedestación, de decúbito supino a bipedestación sin salto, para MI ejercicios combinados donde se incluyen algunos sentados y elevación de peso coordinación del movimiento, flexo extensión de tobillo.
Para el ejercicio aeróbico de los 20 minutos prescritos se modifica a: 5 minutos de trote en su lugar y 15 minutos de caminata rápida.
El 10 de abril asiste a cambio de rutina comenta que no pudo seguir la dieta de la forma esperada, omitió algunas comidas y dejo de hacer ejercicio dos veces a la semana, lunes, miércoles y viernes mantiene dieta, realizo ejercicio como se le indico, en el monitoreo se vuelven a observar fluctuaciones mínimas notorias en los días donde no se lleva el tratamiento, se ha podido observar que con el ejercicio los días que lo realiza los niveles bajan entre 3 o 4 grados. No refiere molestias ni nauseas durante el ejercicio.
De nueva cuenta se evalúa con la rutina anterior, se observa mayor coordinación, resistencia para terminar una serie, fuerza al levantar el peso prescrito.
Durante el calentamiento refiere dolor en la planta del pie comenta que ha pasado mayor tiempo de pie y con calzado nuevo, niega tener antecedentes de espolón calcáneo, se valora y se encuentra con una fascitis plantar, se indican estiramientos activos antes de comenzar.
En este periodo del tratamiento y con los resultados obtenidos se decide incorporar mayor peso al tratamiento, fuerza y rapidez.
En el ejercicio aeróbico se indican 8 minutos trotando en su lugar, 10 trotando por un espacio libre, sin obstáculos y en un terreno plano.
El trabajo físico que se planeó para este mes fue con peso para todas las variantes del ejercicio, cargas de un kilogramo con ambas manos, de 700 grs por cada mano, la paciente adecuo botellas de agua con los pesos indicados así como una cubeta de nieve para llegar al kilo, se dividió los ejercicios de manera inicial cargas con una sola mano para después realizarlo con las dos, ejercicios estáticos como silla del rey, uso de ligas para trabajar espalda, en el caso de miembro inferior, el uso de pelota entre piernas pateo con empeine, acostada y elevación de ambas piernas con polainas de 700 grs, en otra variante coordinando y realizando tijeras.
Muestra buena adaptación para realizar ejercicio, no refiere mareo, ni nauseas.
8 de mayo acude a cambio de rutina.
Comenta que su médico cambio la dosis de los fármacos y se tomará 2 losartan al día, refiere que no siguió las indicaciones ya que la semana que estuvo atendiendo lo prescrito se sintió muy mareada, con náuseas, sudando frío y con presión muy baja, 90/60 siendo la más baja.
Se aprecia en el monitoreo que sus niveles se mantuvieron dentro de los límites, sin fluctuaciones importantes, manejo de 115 a 130, realizo la dieta todos los días, y el ejercicio prescrito lo mantuvo lunes, miércoles y viernes, dado los resultados que a obtenido decide regresar a practicar judo martes y jueves, comenta que no ha tenido ningún síntoma que pueda impedirle realizar el trabajo físico al contrario se sintió con mayor energía.
Durante la evaluación de la última rutina se observa que el peso que se prescribió no le resulta difícil trabajar con él, mayor coordinación, equilibrio y resistencia a la fatiga muscular.
Gracias a los cambios que se obtuvieron, a las nuevas habilidades motrices y adaptaciones podemos llevar el tratamiento a un nuevo nivel, en esa ocasión se le prescribe:
5 minutos de trote en su lugar y 10 con un trote moderado para finalizar con 5 minutos de carrera, sobre un plano ligeramente inclinado, sin obstáculos.
Para el ejercicio anaeróbico se indica una carga más de peso ahora se trabajará con un circuito por tiempo de 10 a 15 minutos, donde vendrán 6 estaciones, en un espacio amplio y plano, se inicia en base 1 con combinación de movimientos de miembro superior con peso y miembro inferior, toma de pesa de un kilo y medio con una sola mano fuerza explosiva para elevar y abrir pierna, 3 veces , base 2 sentadilla búlgara sin elevación de un miembro ambos apoyados sobre el piso, toma de pesas con ambas manos y eleva realizar 4 veces, base 3 en decúbito supino medios giros con tronco elevado y piernas resiste 3 bien hechas se queda, base 4 plancha con apoyo en codos durante 40 segundos 5 veces, base 5 se sujeta la pierna con liga y lleva hacia atrás y a un lado, realiza 6 de cada pierna, base 6 todos los ejercicios anteriores uno de cada base.
Logra terminar con éxito la rutina, se checa presión arterial, se encuentra dentro de lo esperado, al iniciar la sesión maneja índice de 125, al terminar registra 118 mgdL, no refiere molestias.
El circuito que se decide prescribir fue en base a los resultados obtenidos, así como a las características del paciente.
Aun se sigue atendiendo la paciente, el día 29 de mayo tiene cita médica, con su especialista.
Bajo dos kilos en estos 4 meses, obtuvo mayor resistencia a la fatiga así como habilidades motrices que le permitieron regresar a su deporte, su monitoreo muestra una estabilización de sus niveles que oscilan entre los 115 a 130 sin mayores datos de fluctuaciones.
CONCLUSIONES
Si bien se sabe que la diabetes es una enfermedad que no tiene cura también se debe de saber que es una enfermedad que llevado los cuidados necesarios y atendidos se puede tener mejor calidad de vida sin llegar a complicaciones.
La buena información, apoyo y enseñanza son primordiales dentro de un tratamiento, esta enfermedad trae consigo muchos mitos, pero también miles de realidades.
Uno de esos mitos es que no se puede hacer ejercicio viviendo con diabetes, cuando es todo lo contrario hacer ejercicio nos salva de muchas consecuencias.
Al momento de prescribir ejercicio se debe de saber que la combinación entre el ejercicio aeróbico y anaeróbico da mayores resultados, por que el sistema respiratorio entra para trabajar con el músculo brindándole mayor oxigenación y con esto el músculo se llega a fortalecer y a su vez desecha lo que queda almacenado de glucosa, impidiéndole dejar reservas estancadas los cuales derivarían a una neuropatía.
Ningún paciente es igual, eso está claro y no se puede aplicar la misma dosificación de un ejercicio a todos lo que sí se puede realizar son las etapas del tratamiento, las cuales son preparación y adaptación, generar resistencia a la fatiga, obtención de fuerza, por último rapidez y potencia, yo lo divido en 4 tiempo, durante todo este tratamiento no se debe de olvidar que se está trabajando con una persona que tiene un problema metabólico que en algún momento puede sufrir un cambio repentino si no se va explorando poco a poco y adecuando tanto el tiempo, cargas, repeticiones y series, por eso se debe de contemplar un margen para no llevar al paciente a su máximo nivel, lo cual no es imposible pero requiere de más tiempo, compromiso y dedicación.
La dosificación del ejercicio dentro de la diabetes no resulta sencilla por que habrá pacientes que por si estilo de vida, nutrición y ocupación puede llegar a una hiperglucemia en otros se dará el caso que ellos se sienten bien con el ejercicio deciden hace más de lo que no se indicó y tiene fluctuaciones donde la hiperglucemia se hace presente, es por eso que se debe de seguir con todo lo que se prescriba, el cuidado y la importancia de mantenerse sano es vital, y se debe de estar consciente que es de la mano con un equipo de profesionales dando esto un tratamiento integral.
El ejercicio provoca cambios metabólicos importantes, también la segregación de hormonas las cuales impactan en lo psicológico creando buenos hábitos por gusto y no por miedo.
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